क्लेम हेतु दिशानिर्देश

1. समस्त सूचीबद्ध अस्पताल को सभी क्लेम्स का भुगतान, उत्तर प्रदेश की राज्य सरकार द्वारा निर्धारित पैकेज रेट्स और समय -समय पर संशोधित दरों के अनुसार ही किया जायेगा|

2. साचीस (SACHIS ) द्वारा समय -समय पर दिए गये प्री -ऑथॉरिज़ेशन ,पैकेज रेट्स एवं न्यायिक निर्णय दिशा निर्देशों के अनुसार , ISA की क्लेम टीम जरूरी दस्तावेजों व रिपोर्ट का परीक्षण करेगी | ISA टीम द्वारा क्लेम की वैद्यता की पुष्टि दो स्तर पर की जाएगी |

3. लाभार्थी के अस्पताल से डिस्चार्ज होने के 24 घंटे के अंतर्गत , EHCP को क्लेम आरंभ करना होगा | सूचीबद्ध अस्पताल ये सुनिश्चित करेगा कि इलाज और पैकेज से सम्बंधित सभी जरूरी दस्तावेज और सभी नैदानिक दस्तावेज TMS मे अपलोड हो जाये |

4. ISA (इम्प्लीमेंटेशन सपोर्ट एजेंसी) यह सुनिश्चित करेगी कि सूचीबद्ध अस्पतालों द्वारा भेजे गए सभी दस्तावेजों (क्लेम / रिपोर्ट / ISA के सवालो के जवाब ) की समीक्षा 15 दिवस के भीतर - भीतर हो जाए | अपनी समीक्षा (क्लेम मंजूर /अस्वीकार /आंशिक भुगतान ) सचिस (SACHIS) को भेज दिया जाये जिसके बाद साचीस टीम उस क्लेम की समीक्षा करके अपना अंतिम निर्णय (निर्धारित समय के अंदर)सूचीबद्ध अस्पताल को बताएगी |

5. ISA से अनुशंसा प्राप्त होने के बाद साचीस (SACHIS) की मेडिकल समिति द्वारा 100 % क्लेम की समीक्षा की जाएगी एवं आवश्यक टिप्पणी एवं सुझांव के के साथ आगे प्रेषित किया जाएगा |

6. मेडिकल समिति से प्राप्त टिप्पणी व सुझाव (मंजूर / अस्वीकार / आंशिक भुगतान ) के आधार पर साचीस (SACHIS ) की फाइनेंस टीम के द्वारा सूचीबद्ध अस्पतालों को 30 दिवस के भीतर भुगतान किया जायेगा |EHCP इसका status अपने डैशबोर्ड (dashboard - TMS ) पर हर क्लेम के रिकॉर्ड पे देख सकेंगे |

7. यदि ISA /SHA द्वारा अस्वीकार किये गए किसी क्लेम पर सूचीबद्ध अस्पताल को आपत्ति है तो उसको इसके विरुद्ध अपील करने का अधिकार होगा| इस तरह की अपील की समीक्षा मुख्य कार्यपालक अधिकारी की अध्यक्षता में गठित समिति द्वारा हर 15 दिनों में किया जाएगा | समिति द्वारा लिया गया निर्णय सर्वमान्य होगा |

8. यदि ISA के द्वारा किसी असत्य अथवा गलत क्लेम को मंजूर किया गया या तय समय सीमा के भीतर क्लेम की समीक्षा नहीं की गयी तो उसे कॉन्ट्रैक्ट के तहत प्रावधानित दण्ड (पेनल्टी ) वहन करना होगा |

9. ISA प्रति तिमाही 5 % क्लेम्स का ऑडिट कर के साचीस (SACHIS ) को प्रतिवेदन प्रस्तुत करेगा | इसके अतिरिक्त मुख्य कार्यपालक अधिकारी के निर्देशानुसार समय -समय पर क्लेम का ऑडिट साचीस ऑडिट टीम द्वारा कराया जाएगा |