प्रश्न:- प्री -ऑथॉरिज़ेशन क्या है?

उत्तर:- प्री-ऑथॉरिज़ेशन एक प्रक्रिया है जिसमे EHCP (अस्पताल ) द्वारा लाभार्थी के इलाज लिए ISA से अनुमति ली जाती है इसके लिए EHCP को सभी दस्तावेज जैसे चिकित्सक अनुदेश, जांच रिपोर्ट एवं रेक़ुएस्ट फॉर ऑथॉरिज़ेशन (RAL)आदि ISA को को भेजना होता है |


प्रश्न: - प्री -ऑथॉरिज़ेशन रिक़्वेस्ट (निवेदन) भेजने के लिए कौन उत्तरदायी है?

उत्तर:- प्रत्येक EHCP में आरोग्या मित्र उपस्थित है वह प्री -ऑथॉरिज़ेशन के लिए सभी जरूरी दस्तावेज़ एकत्र कर TMS (ट्रांसक्शन मॅनॅग्मेंट सिस्टम ) के माध्यम से ISA को भेजने के लिए उत्तरदायी है |


प्रश्न: -प्रे-ऑथॉरिज़ेशन रिक़्वेस्ट पर प्रतिक्रिया देने में ISA की समय सीमा क्या है?

उत्तर:- EHCP से सभी जरूरी दस्तावेज़ प्राप्त करने के बाद ISA को 6 घंटे(सामान्य केसेस ) एवं 1 घंटा (आपात हालत) में अपना फ़ैसला - अप्प्रूव(मंजूर) या रिजेक्ट (अस्वीकार) बताना होता है |


प्रश्न: - यदि प्री -ऑथॉरिज़ेशन रिक़्वेस्ट पर ISA अपना निर्णय 6 घंटे में बताने में असफल होता है तो आगे की प्रक्रिया क्या होगी?

उत्तर:- यदि प्री -ऑथॉरिज़ेशन रिक़्वेस्ट पर ISA अपना निर्णय 6 घंटे में बताने में असफल होता है तो प्री -ऑथॉरिज़ेशन को मंजूर (अप्प्रूव ) समझा जाये | (Auto approve)


प्रश्न:- नेटवर्क अस्पताल (EHCP) द्वारा क्लेम आरंभ करने के लिए समय सीमा क्या है?

उत्तर:- नेटवर्क अस्पताल (EHCP) को क्लेम सम्बंधित सभी जरूरी दस्तावेज़ लाभार्थी के अस्पताल से डिस्चार्ज होने के 24 घंटे के भीतर TMS(ट्रांसक्शन मॅनॅग्मेंट सिस्टम) पर अपलोड करना है |


प्रश्न: - ISA द्वारा क्लेम पर प्रतिक्रिया देने की समय सीमा क्या है?

उत्तर:-सभी जरूरी दस्तावेज़ प्राप्त करने के 15 दिवस के भीतर, ISA के CPD (क्लेम प्रोसेसिंग डॉक्टर ) को TMS में अपनी प्रतिक्रिया दे देनी चाहिए |


प्रश्न: - ISA द्वारा उठाये गये सवालों (Queries) से क्लेम TAT (क्लेम प्रोसेस करने की समय सीमा) पर क्या प्रभाव पड़ेगा?

उत्तर:- यदि CPD द्वारा क्लेम के सम्बंध या उससे जुड़े दस्तावेज़ों के सम्बंध में कुछ अतिरिक्त सवाल है , तो वह उसे TMS में लिख सकते है | इनका जवाब EHCP को जल्द से जल्द देना होगा | जैसे ही ISA द्वारा TMS में query दर्ज की जाती है ,वह क्लेम ISA के TMS पर दिखना बंद हो जाता है और अस्पताल के तहत (assign )हो जाता है | जब अस्पताल query का जवाब भेजेगा , तभी वह ISA के तहत 15 दिवसीय जवाब के लिए योग्य होगा |


प्रश्न:- SHA द्वारा क्लेम पर प्रतिक्रिया देने की समय सीमा क्या है?

उत्तर:-ISA के CPD (क्लेम प्रोसेसिंग डॉक्टर ) द्वारा TMS पर प्रतिक्रिया अपडेट करने बाद SHA के सीनियर सत्यापनकर्ता द्वारा क्लेम की समीक्षा कर 30 दिवस के भीतर फेसला दिया जायेगा |


प्रश्न:- SHA के द्वारा मंजूर किये गये क्लेम के भुगतान करने की समय सीमा क्या है?

उत्तर:-ISA से प्राप्त करने के बाद मंजूर किये गये क्लेम का भुगतान EHCP को SHA द्वारा 15 दिवस के भीतर किया जायेगा | अगर कोई अंतर-राज्यीय अस्पताल है तो 30 दिवस के भीतर भुगतान किया जायेगा |


प्रश्न:- EHCP क्लेम की वर्तमान अवस्था को कैसे जान सकता है?

उत्तर:-EHCP द्वारा TMS में लॉगिन कर के क्लेम की वर्तमान अवस्था को जाना जा सकता है |


प्रश्न:- यदि EHCP को SHA द्वारा अस्वीकार किया गया क्लेम पर कोई आपत्ति हो तो क्या किया जा सकता है?

उत्तर:- यदि EHCP को SHA द्वारा अस्वीकार किया गया क्लेम पर कोई आपत्ति हो तो वह अपीलीय प्राधिकारी तक पहुँच कर अपना मत रख सकता है |


प्रश्न:- SHA द्वारा अस्वीकार किया गया क्लेम पर EHCP द्वारा आपत्ति व्यक्त करने की समय सीमा क्या है?

उत्तर:- SHA द्वारा अस्वीकार किये गए क्लेम पर 30 दिवस के भीतर EHCP अपना मत DGC (डिस्ट्रिक्ट ग्रीवांस समिति )के सामने रख सकता है यदि DGC (डिस्ट्रिक्ट ग्रीवांस समिति) दिए गए मत को अस्वीकार करती है तो EHCP स्टेट ग्रीवांस समिति(SGC ) तक भी पहुंच सकता है परन्तु डिस्ट्रिक्ट ग्रीवांस समिति के अस्वीकार करने के 30 दिवस के भीतर।


प्रश्न:- IP का पूरा नाम क्या है?

उत्तर:- IP का पूरा नाम In-Patient है |


प्रश्न:- EHCP का पूरा नाम क्या है?

उत्तर:- EHCP का पूरा नाम Empaneled health care provider है |


प्रश्न:- CPD का पूरा नाम क्या है?

उत्तर:- CPD का पूरा नाम Claim processing Doctor है |


प्रश्न:- TMS का पूरा नाम क्या है?

उत्तर:- TMS का पूरा नाम Transaction Management System है |


प्रश्न:- SHA का पूरा नाम क्या है?

उत्तर:- SHA का पूरा नाम State Health Agency है |


प्रश्न:- SACHIS का पूरा नाम क्या है?

उत्तर:- SACHIS का पूरा नाम State agency for comprehensive health and integrated services है |